Consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA GRABACIÓN DE IMÁGENES Y VÍDEOS Y SU DIFUSIÓN 

Por la presente, autorizo al proyecto de investigación PERSEO y CGCFE y los respectivos colegios profesionales de fisioterapia, la captación de imágenes de mi persona, en vídeo, para la presentación de los vídeos cortos de buenas prácticas de la fisioterapia pública en la que estoy participando. 

Autorizo, asimismo, a utilizar el material fílmico que provea en la grabación total y/o parcial de mi imagen, voz, opiniones, declaraciones, comentarios y/o reacciones (en adelante la "Imagen"), para su divulgación y/o publicación en la página web, redes sociales y demás canales online y de comunicación de PERSEO, CGCFE y colegios profesionales de fisioterapia. 

Dejo expresa constancia de que, por medio del presente documento, cedo a PERSEO, CGCFE y  colegios profesionales de fisioterapia, de manera gratuita, el derecho a divulgar mi Imagen en los términos del presente, y me reservo el derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento. 

Nombre y firma de/de los autorizante/s: ________________________ 

Lugar y fecha: _______________________________